On parlait d’idiots, d’imbéciles ou de fous au XIXe siècle, on évoque aujourd’hui pêle-mêle dans les conversations les bipolaires ou le handicap psychique. Derrière ces notions, des êtres humains vulnérables et des souffrances précises demandent une attention particulière, technique et humaine.

Le retard mental

À la petite enfance, un retard mental peut résulter de lésions cérébrales intervenues souvent in utero ou à la naissance. Le déficit intellectuel altère le raisonnement, le jugement, la faculté d’adaptation et met en échec l’autonomie et la responsabilité sociale. L’exemple de la trisomie 21 montre que des évolutions partielles sont possibles, au prix de mesures éducatives, rééducatives et médicales. Une assistance, y compris financière, et le recours à une institution sociale ou médico-sociale sont souvent indispensables, tout en visant à l’inclusion sociale dès que possible.

Parler de handicap psychique

Le concept récent et essentiellement français de « handicap psychique » regroupe, quant à lui, les personnes atteintes de maladies ou troubles mentaux s’accompagnant d’un handicap social. Cette définition juridique permet des soutiens et des compensations pour les familles. Mais c’est une source de confusion, car ce qui s’applique au handicap mental ne s’applique pas toujours au handicap psychique. Ainsi l’inclusion sociale actuellement prônée par les pouvoirs publics risque d’accentuer certaines souffrances psychiques.

Développement ou dégénérescence

Le progrès des neurosciences et de la génétique permet d’attribuer environ 40 % des cas de TSA (autismes) ou de psychoses à une origine génétique ou épigénétique responsable d’anomalies du développement des réseaux neuronaux. Les troubles dégénératifs, beaucoup plus tardifs, altèrent progressivement les cellules d’un cerveau initialement sain. La maladie d’Alzheimer en est un exemple et l’on sait l’intérêt de maintenir autour de ces patients un cadre familier et stable aussi longtemps que possible.

Des causes neuro-hormonales ou d’environnement

D’autres troubles touchent la régulation de l’humeur. Dans le cas d’un trouble bipolaire, les phases de dépression ou d’excitation semblent relever d’un dysfonctionnement d’origine génétique probable des neuromédiateurs. L’évolution est souvent cyclique, émaillée de rechutes avec un risque de suicide lors d’épisodes mélancoliques ; c’est dire le besoin d’une proximité attentive. Ces troubles relèvent sur tout de soins réguliers et certaines formes graves peuvent nécessiter un accueil au long cours dans une structure médico-sociale assorti d’un suivi psychiatrique.

Une autre grande famille de troubles touche la sphère psychoaffective. De type névrotique ou borderline, ces troubles peuvent découler d’éléments constitutionnels comme le tempérament ou une fragilité génétique, ou de facteurs psychosociaux tels que les dysfonctionnements familiaux, les carences éducatives ou des traumatismes précoces.

S’attacher au fonctionnement

Mais au-delà des causes, l’intérêt doit porter sur le mode de fonctionnement psychopathologique de la personne, sur un certain « style » mental repérable par la constance des réponses à trois questions : quelles relations le sujet a-t-il avec lui-même et comment se perçoit-il ? Quelles relations entretient-il avec les autres et quelle place leur donne t-il ? Quelle est sa relation à la réalité que sont les objets, l’espace, les lois ou le temps ? La clinique psychiatrique dite « structurale » distingue trois grandes familles de cohérence. Si le fonctionnement d’une personne est certes structuré, des évolutions y sont toujours possibles.

La structure névrotique

Équipé d’une bonne estime de soi, le névrosé est souvent en conflit avec lui-même, pris entre ses pulsions et sa conscience morale. C’est la situation normale. L’autre est un partenaire avec lequel le conflit est fréquent, le rapport à la réalité et son appréciation sont bons, le temps peut inclure des projets et une espérance. On y distingue des pathologies phobiques, hystériques et obsessionnelles, selon les mécanismes de défense utilisés contre l’angoisse. La frontière entre le normal et le pathologique est ici indécise : c’est l’intensité et la permanence de l’angoisse qui décident d’un besoin ou non de traitement basé sur les médicaments et les psychothérapies.

Psychoses et schizophrénies

Le rapport à soi peut être marqué par une extrême fragilité de l’unité du corps et du psychisme. Ainsi, privée d’une image unifiée de son corps, la personne vit une angoisse permanente de vulnérabilité, de menace, de persécution. La vie psychique elle-même est fragile : beaucoup de schizophrènes ont ainsi le sentiment de ne pas pouvoir garder leurs pensées dans leur tête, d’être sous influence. L’autre est à la fois allié et ennemi, d’où le malaise dans la relation. Le rapport à la réalité est ici gravement compromis, le monde étant vécu comme menaçant et menacé. Des hallucinations ou idées délirantes perçues comme réelles restent inaccessibles à toute critique.

Les schizophrénies illustrent bien cette structure : pathologies mentales sévères et souvent invalidantes, elles nécessitent un environnement structuré pour limiter la vulnérabilité. C’est une indication de structures alliant le lieu de vie et le lieu de soin comme la Fondation John Bost. La plupart du temps, l’inclusion sociale est problématique, ainsi en est-il de patients TSA (Troubles du spectre autistique) qui connaissent des fonctionnements proches des psychotiques (70 %).

Borderline ou limites

Le rapport à soi est marqué par une piètre estime de soi amenant ces personnes à se vivre tour à tour comme nulles ou, à l’inverse, grandioses. Elles balancent entre des temps de dépression, d’angoisse d’abandon et des projets irréalistes dont les échecs relancent la « nullité de soi ». Pour elles, le rapport à l’autre est catastrophique. Initialement idéalisé comme pourvoyeur de bienfaits illimités, l’autre est toujours décevant car incapable de combler une demande insatiable d’amour ou de considération. Même la perception du temps est faussée ; incapables de vrais projets, ils ne tolèrent pas l’attente, la frustration. Les risques de toxicomanie, de violence, voire de suicide sont très présents et le pronostic globalement sombre.

Le spectre de l’autisme

On devrait parler des autismes. Depuis les formes les plus déficitaires jusqu’aux autismes de haut niveau illustrés par la série Good Doctor, les TSA présentent un panel très varié, défini par trois types de troubles. Les déficits de la communication altèrent le langage verbal et non verbal, la socialisation défectueuse entraîne l’isolement, l’enfermement dans la répétition limite intérêts et activités. Ces situations nécessitent des abords variés, éducatifs et thérapeutiques. Les évolutions sont diverses, allant d’une inclusion sociale correcte à la nécessité d’un accompagnement au long cours dans des institutions médico-sociales et sanitaires. Dans ce champ complexe, il n’y a pas de solution simple. Toutes les perspectives doivent rester ouvertes : neurosciences et psychopathologie, mesures éducatives et pédagogiques, soins médicamenteux et psychothérapeutiques, assistance et inclusion sociales.